Member申込情報入力
申込情報
Member区分
必ずお読み下さい
(取得条件)












複数同時取得の場合はお問い合わせ下さい
入会(講習)希望日
モトクロス・トライアルをご希望の方は講習不要
備考
本人情報


姓(カナ)
名(カナ)
性別
生年月日
血液型Rh ABO
免許証 No.
Email
(確認の為2回入力)


TEL(自宅)※
FAX
TEL(携帯)※
郵便番号
(例:999-9999)

 
都道府県
住所(市区町村/番地)
住所(アパート/マンション名)
MFJライセンス区分
MFJライセンスNo
※2R/ミニバイク/モタードの方は必須入力
4輪競技ライセンス区分
4輪競技ライセンスNo
※4R/カート/サーキットカート/ジムカーナの方は必須入力
カート競技ライセンス区分(JAF)
カート競技ライセンスNo(JAF)
カート競技ライセンス区分(SL)
カート競技ライセンスNo(SL)
ライディングスポーツメンバーズNo.
Membersカード画像
(縦3cm×横2.4cm)
緊急連絡先情報
姓(緊急)
名(緊急)
姓(カナ)(緊急)
名(カナ)(緊急)
続柄(緊急)
Email(緊急)
FAX(緊急)
TEL(緊急)
郵便番号(緊急)
 
都道府県(緊急)
住所(市区町村/番地)(緊急)
住所(アパート/マンション名)(緊急)
お支払い情報
お支払方法
クレジットカード番号
カード有効年月
セキュリティコード (クレジットカード裏面の署名欄に印字された7桁の数字のうち下3桁/AMEXのみ表面記載4桁)
ご利用可能なカードブランド
お支払いコンビニ選択
ご利用可能なコンビニ